医管局今日（25日）出版最新一期《风险通报》季刊，罗列公立医院今年首季呈报的7宗医疗风险警示事件，分别是4宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案、1宗错误部位施行程序个案、1宗住院病人自杀个案及1宗其他类别个案。根据重要风险事件类别呈报的个案则有19宗药物事件。

该宗错误部位施行程序个案，为一名确诊多结节性甲状腺肿的患者，该患者进行甲状腺超声检查及幼针穿刺甲状腺活组织检查后，发现左则甲状腺有可疑病变，获安排切除左侧甲状腺，手术室管理系统却错误预约为“切除右侧甲状腺”。患者进行术前评估时签署的电子同意书，与手术当日的手术安全核对表，均继续错误将手术部位标注为“右侧甲状腺”，手术亦依此进行。

有关错误要等到患者麻醉恢复期，主诊医生审阅术前影像及细针穿刺报告时，才被发现。医护及后通知患者家属，经讨论并取得同意后，安排患者再进行一次手术，切除左侧甲状腺。

医管局建议，公院确认手术清单及签署同意书前，实施手术侧二次确认机制；亦可在门诊记录中，清晰纪录诊断侧与预定手术侧。

浸有肾上腺素纱布遗漏直肠

另一宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案，为一名因低血压入住内科病房、排出橙色至红色大便的患者。实习医生为患者进行直肠指检及直肠镜检查后，将一块浸有肾上腺素的填塞纱布插入直肠止血，并指示于预定时间后取出。因患者直肠出血持续，一名护士决定延长纱布留置时间，并用透明敷料将缝线尖端固定于肛门外。

不过交班期间，一名护士获告知纱布尚未取出后，仍误以为纱布已移除，并记录错误资讯。随后因患者持续出血，护士再为患者插入一块浸有肾上腺素的填塞纱布，止血后仅取出一块纱布。至患者出院数日后，因呼吸急促再度入院，该条因缝线固定而遗留在体内的纱布才被发现。

医管局建议，可透过使用电子系统，加强员工沟通和对纱布填塞的认识，定期检查纱布填塞完整性，并确保正确记录。

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