医疗保障是兜底民生、稳定社会的基础性公共服务，关系亿万群众的健康福祉。目前，我国已建成全球规模最大的基本医疗保障体系，参保率稳定在95%以上。“十五五”时期，医保发展将进入提质增效、制度定型的关键阶段。
近期，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），锚定公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六大目标，持续筑牢民生健康保障底线。
公平医保：构建普惠均衡保障体系
公平是医疗保障的首要价值。当前全民医保格局稳固，但城乡、区域、不同群体间的保障差异仍未消除，异地就医待遇不一、新业态劳动者保障薄弱、困难群体就医负担偏重等，仍是群众关切的重点民生难题。
▲在云南省个旧市人民医院一站式服务中心，医护人员为市民办理医保服务
《规划》将普惠均衡贯穿医保建设全过程，全方位缩小保障差距。打破户籍、就业形式等参保壁垒，落实常态化精准扩面机制，实现应保尽保、全员覆盖，保障各类群体平等参保权益；统一省内参保规则、报销比例及门诊慢特病保障范围，明确医保“2029年基本实现省级统筹”，逐步消解“同城不同策、同病不同报”问题。同时夯实医疗救助托底保障功能，建立救助对象信息共享和监测预警机制，完善常态化医保帮扶措施，健全防范化解因病返贫致贫长效机制。
法治医保：促进制度规范统一
以往医保改革多依托单个政策文件推进，存在规则碎片化、执行弹性空间大、稳定性不足等问题，难以适配高质量发展需求。“十五五”时期，医保将全面转向制度化、标准化，让各项工作有规可依、有据可循。
依托《规划》部署，医保领域将持续完善全流程配套制度，覆盖参保登记、待遇核发、异地结算、基金使用、定点医药机构管理等关键环节。一方面加强服务标准化建设，简化办事流程、规范办理材料，解决各地经办标准不一、流程繁琐等问题，让群众办事更透明、更可预期。另一方面健全定点医院、药店常态化管理制度，规范诊疗服务、药品耗材使用、医保付费等行为，整治过度医疗、违规收费等乱象，构建权责清晰、监管到位、运行有序的发展格局。
安全医保：守护民生救命钱
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全是医保事业行稳致远的根本底线。随着医保进一步覆盖全民，基金运行和监管压力也将持续加大，筑牢安全线是“十五五”医保工作的重中之重。
《规划》聚焦医保安全建设，搭建全方位、立体化的风险防控与监管体系。在运行安全上，构建基金收支模型和风险预警系统，结合人口结构、医疗费用变化规律，动态优化筹资与支出机制，精准把握收支平衡，有效防范基金透支风险。在监管安全上，常态化开展飞行检查、日常稽查和专项排查，严厉打击虚假就医、挂床住院、恶意骗保等违规行为。同时，整合智能监控、行政监管、行业自律、社会监督力量，畅通群众举报渠道，公开监管结果，形成长效监管震慑，全方位守护医保基金安全，切实守护群众切身利益。
数智医保：提升便民惠民效能
数字化、智能化升级是医保提质增效的重要抓手。《规划》大力推进数智医保建设，依托大数据、人工智能等现代技术，重塑医保服务模式，推动医保服务从线下人工办理向掌上智能服务全面转型。
国家医保局有关负责人表示，将多措并举推动医保服务提质升级，丰富医保服务“掌上办、网上办”渠道，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”；力争用3年时间全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点；加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服，方便群众咨询医保政策及办事流程。
协同医保：完善多层次保障格局
为满足群众多元化、差异化的健康保障需求，《规划》聚焦多层次医保体系建设，着力打通各类保障制度壁垒，构建全方位、立体化的医疗保障矩阵。
在制度协同上，各类保障各司其职，明确分工。基本医保筑牢全民普惠基础，大病保险对冲高额医疗费用风险，医疗救助兜底困难群体，商业保险和慈善互助补齐罕见病、高端医疗等保障缺口。在服务协同上，全面扩大即时结算范围，协同推进直接结算、同步结算。同时，以深化支付方式改革为抓手，促进医疗、医保、医药三大体系的深度融合、协同发展，更好保障群众获得优质医疗服务，提高医保基金使用效率。
科学医保：夯实长效发展根基
医保制度必须兼顾保障质量与长效可持续。《规划》立足我国经济发展水平、人口老龄化趋势和医疗行业发展规律，以科学医保为导向，通过精细化治理、科学化施策，实现民生保障与制度可持续双向统一。
在精准适配方面，《规划》紧跟灵活就业、人口老龄化、就医需求升级等新形势，动态优化医保筹资机制、待遇标准和支付政策，稳步提升保障水平。在精准治理方面，持续深化新型支付方式改革，规范医疗服务行为，减轻群众看病就医费用负担。同时，建立政策调整事前评估与事后评价机制，持续优化政策举措，结合群众诉求、基金运行现状及时补齐制度短板，让医保制度贴合民生实际，适配发展节奏，实现长期良性循环，长效惠民利民。
总体而言，新时期医保改革以六大目标为指引，全方位推动多层次医疗保障体系提质升级。各项医保制度系统发力、相辅相成，将持续破解群众看病就医的急难愁盼，推动我国医保制度全面成熟定型，擦亮民生保障底色。