北京中醫藥大學東直門醫院:劉玉寧
腎間質纖維化(RIF)幾乎是所有各種腎臟疾病進展到終末期腎衰竭(ESRD)的共同途徑。無論是原發性腎小球疾病或是腎血管及小管間質性疾病,腎功能的損害程度均與小管間質病變的程度密切相關。腎間質纖維化是以細胞外基質過度積聚和成纖維細胞的增殖為病理特點。這一病理改變似屬中醫微觀辨證之疒徵積範疇。
中醫文獻有關疒徵積的記載，最早見於《內經靈樞?百病始生篇》：
“卒然外中于寒,若內傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六俞不通,溫氣不行，凝血蘊裏而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”《難經?五十五難》則以積聚分臟腑,認為“積者，五臟所生；……其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”與“聚者，六府所成也，……其始發無根本,上下無所留止,其痛無常處”不同。張仲景《金匱要略?五臟風寒積聚篇》，本《難經》之義，認為：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時，輾轉痛移為可治”，另在《瘧病》篇中提出疒徵瘕的病名，謂瘧久不解，“結為疒徵瘕，名曰瘧母”。巢元方《諸病源候論?積聚病諸候》闡釋疒徵瘕的症狀特點，說：“盤牢不移動者是疒徵也，言其形狀可徵驗也；”“瘕者假也，謂虛假可動也”,巢氏以不動者為疒徵，動則為瘕，可見疒徵瘕實為積聚之別名,如林佩琴在所著的《類證治裁》中確認巢氏之疒徵瘕“亦猶難經之積聚而已,第無形之瘕聚,其散易,有形之疒徵積,其破難”,故凡通過“四診”的宏觀檢測,見到或觸及堅著不移的有形腫塊,稱為疒徵積,以此推之，現代中醫借助科技手段，如光鏡、電鏡等檢測到腎小管間質的形態學改變，如腎小管萎縮、間質纖維化，診斷為腎內的微疒徵積應無疑義。
1. 腎間質纖維化的中醫病機探討
近年來，我們通過對腎間質纖維化的中醫機制進行深入探討，提出“虛、痰、瘀、毒” 四大病機學說，這四大病機說實質上也是導致腎間質纖維化發生、發展的關鍵。 四者之中“ 虛 ”是腎間質纖維化的始動因素，痰、瘀是構成腎間質纖維化的病理基礎，而毒是加重腎間質纖維化不可忽視的方面。
1.1 虛與腎間質纖維化
“虛”作為腎間質纖維化“虛、毒、瘀、濁”四大病機之首，對腎間質纖維化之疒徵積的發生和發展起著重要作用。疒徵積雖為有形之物，屬邪實無疑，但其多因虛而成，虛是導致疒徵積形成的重要因素，誠如《景岳全書·積聚》所說：“壯人無積，虛人則有之”，“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之。”。李中梓《醫宗必讀》闡發疒徵積之病機，亦云“積之成也，正氣不足而後邪氣踞之”。可見正虛是疒徵積形成的關鍵，而本虛標實是其至為重要的病機特點。臨床上我們發現，腎間質纖維化是由腎小球疾病和/或小管間質疾病久延不愈所致。病久則傷正，從而出現“久病必虛”之病理機轉。伴隨著氣血陰陽虛損的加重，則腎中疒徵積也日益加甚。其疒徵積一經形成，又可作為新的致病因素作用於人體，如痹阻腎絡，殃及氣化，使腎主水的功能不能正常發揮而出現多尿或水腫；阻塞腎關，使腎關開闔啟閉失常以致于溺濁不泄，精微失攝，則成為氮質血症、蛋白尿和低蛋白血症發生的重要原因。以及積阻腎絡，血不能歸經則可引起血尿；積耗腎精，精不化血又可成為腎性貧血的原因之一。從而出現因虛生積，因積致虛，虛積互因之病理上的惡性迴圈。
1.2 瘀與腎間質纖維化
“瘀”作為腎間質纖維化四大病機之一是構成腎間質纖維化的病理基礎。唐容川《血證論·瘀血》中強調“瘀血在經絡臟腑之間,則結為疒徵瘕”；張志聰《醫學要決》中明確指出：“血之所積名積”；王清任《醫林改錯》進一步發揮道：“無論何處，皆有氣血，氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”。可見疒徵積的形成與瘀血關係密切，然而瘀血只是疒徵積形成的病理基礎，並不簡單等於疒徵積，必需經歷“結為疒徵瘕”之日積月累過程方可釀成斯疾，所以《醫宗必讀》說:“蓋積之為義，日積月累，匪伊朝夕”。故瘀血內著，久不消散，息以成積是疒徵積發生的關鍵。
瘀血的形成是以虛為始發病因，在慢性腎臟病的病程中，不論是氣虛、血虛，還是陰虛、陽虛均可導致瘀血的產生。如氣虛則血緩而滯；血虛則血少而澀；陰虛則血濃而粘，陽虛則血寒而凝，從而導致脈中之血凝而有止，出現病理上的瘀血徵。
現代西醫對瘀血的內涵有較多的認同,如瘀血的形成和消散,與微迴圈功能、血液流變性改變，以及凝血、抗凝、纖溶等相關，都是腎臟病進行性發展，引發小管間質損害的重要因素。
1.3 痰（濁）與腎間質纖維化；
痰濁與瘀血一樣皆是構成腎間質的纖維化病理要素。誠如方隅《醫林繩墨·積聚》所雲“積者，痰之積也”。王肯堂《醫學津梁·痞塊》進一步闡釋痰能致積的機制曰：“痰能流注于脂膜，……痰積不流，則脂膜為其所據……有形之塊見也。”痰濁的形成是由於臟腑虧虛，轉輸失職，氣化失常，氣血、津液不歸正化，凝滯而成。如張景岳所說:“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正,則形體強，榮衛充。而痰涎本皆氣血，若失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎……，蓋痰涎之化，本因水谷，使脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰。惟其不能盡化，而十失一二，則一二為痰矣；十留三四，則三四為痰矣，甚至留其七八，則但見其血氣日消，而痰涎日多矣。”除張氏所言脾胃虛弱，津液失輸，化生痰濁之外，腎主五液，對津液的貯存、分佈、利用及津、液、精、血之間的轉化起主導作用。腎元虧虛，精氣漸衰；腎陰不足，虛火灼津；腎氣虛弱，氣不化津，皆可致清從濁化而痰濁內聚。因此，陳修園《醫學金針·痰飲》說：“夫痰即水也，其本在腎”。所以脾腎虧虛是痰濁化生的病理基礎。
痰濁既成，滯而不化，又易阻抑脈絡而產生瘀血。痰濁與瘀血最易相互攀援，以致痰瘀互結，阻于腎絡之內或結于腎絡之外，引起絡道狹窄或閉塞，日久成積。可見，積之成因是由“痰挾血液凝結而成” （李中梓《證治匯補·腹脅門積聚》），痰瘀互結是疒徵積形成的病理基礎。
痰濁相當於現代醫學的脂質代謝紊亂，脂質過氧化損害等病變。近年來有關痰濁證微觀辨證指標的實驗研究已直指血清脂類代謝異常是痰濁證的生化基礎。痰濁凝聚，注入血脈是高脂血症的關鍵病機，清.張志聰《黃帝內經靈樞集注》說：“中焦之氣，蒸津液化其精微，……溢於外則皮肉膏肥，余于內則膏肓豐滿。”可見血中過量之脂濁，實則是痰濁。
www.stnn.cc
來源：
編輯：陳誠
