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肾海探骊论坛(第1期)中西医结合诊治肾脏病的思考

肾海探骊论坛(第1期)

中西医结合诊治肾脏病的思考

为了更好地通过中西医结合路径实现中西医并重的国家战略,切实解决临床上迫切需要解决的实际问题,我们主办了“肾海探骊”中西医结合肾脏病系列论坛,将分期分批组织国内外中医、西医、中西医结合肾脏病专家,针对肾脏病领域的热点和难点问题开展专题讨论,旨在探求肾脏病领域的“骊珠”,提升中西医结合诊治肾脏病的能力和水平。 本次(首次)论坛的主题是如何应用中西医结合诊治肾脏病。参加本次座谈和讨论的专家分别是:国家卫健委中日友好医院李平教授、中国人民解放军总医院谢院生教授、中国中医科学院广安门医院占永立教授、中国中医科学院西苑医院余仁欢教授、山西医科大学第一医院方敬爱教授,北京中医药大学东直门医院刘玉宁教授和刘伟敬副教授。座谈会在东直门医院举行,刘玉宁教授主持讨论。东直门医院肾病科的数十名医生和研究生旁听了会议。

肾脏疾病发病率逐年增加,发病机制复杂,治疗手段匮乏。中西医结合在肾脏病的诊断与治疗上具有较大优势,而中西医学如何有效

地结合仍面临很大困难和挑战,本次论坛特邀国内一些知名专家围绕

中西医结合在肾脏病科研和临床上的问题进行讨论,以期明确优势,寻找问题,碰撞出中西医在肾脏病科研与临床上的新思路。

1.中西医学互补共进 学科体系开放包容

刘玉宁教授认为中西两种医学皆具有开放性,二者同怀海纳百川的气度,能够不失时机地吸收人类科技进步的最先进的新技术、新方法、新知识、新成就来发展自已,完善自身。西医自不待言,它的发生、发展与现代科学的进步息息相关。而中医学早在二千年前展现在人们面前就是一幅多学科的生动画巻。从中医的经典著作《黄帝内经》来看,书中广泛涉及医学、哲学、天文、地理、气象、历法、数学等多方面内容,堪称是我国战国时期的一部百科全书。内经以降,中医学也与时俱进地吸收了不同历史时期的多学科先进成果,逐步形

成了以阴阳五行学说为理论框架,以人与自然,人与社会相统一的“天人相应”的整体观为学科基础,以整体的宏观观察和直觉领悟思维为方法的开放性理论体系。中西医两个学科所面临的问题皆关乎人类的健康和疾病,其目标高度一致,只是学术理论体系和诊治方法有所不同,二者可谓是尺有所短,寸有所长,完全可以通过互相借鉴,取长补短,以实现两个学科的融合发展。

谢院生教授提出现代医学研究的理论和方法为揭示中医经典理论的科学内涵提供了新的手段,现代医学从基础理论、临床研究、实验研究等方面证实中医“肾藏精、主骨、生髓、通脑、生血,开窍于耳,其华在发”等经典理论之立论科学,内涵丰富,值得深入研究。李平教授对中医“肝肾同源,肝肾同治”的现代研究做了详尽阐释, “肝肾同源”又称“乙癸同源”,深刻揭示了同居下焦的肝肾两脏生理、病理上存在着的相互滋生,相互影响的密切关系,在此理论指导下,应运而生了“肾病治肝”、“肝病治肾”、“肝肾同治”之法。现代医学的研究发现,很多毒物或药物可以同时导致肝肾损害,一些疾病如常染色体显性遗传性多囊肾病可以同时出现多囊肾和多囊肝,肝衰竭可以导致肝肾综合征等,都为“肝肾同源”的现代医学证据。

参加本次论坛的专家认为:中医药现代化离不开现代医学的支持,而经典理论也为现代医学面临的难题提供了新的思路,中西医结合是医学学科发展的需要,也是提升肾脏病诊疗水平的必由之路。

2.中西医结合大有可为,肾脏病研究成果丰硕

中西医结合有着较长的历史渊源,刘玉宁教授认为自西医家东渐以后,中医学在与西医学融合发展中,产生了汇通中西两种医学的流派,出现了唐容川、恽铁樵、张锡纯等中西医汇通派的代表人物。恽铁樵认为西医重视生理、解剖、细菌、病理、病灶的研究,中医侧重形能、气化及四时五行等自然界变化对疾病的影响,中医可以吸收西医之长,“与之化合”,但结合的基础是以中医为主。此说至今仍有较大的参考价值。张锡纯在《衷中参西录》中用石膏阿斯匹林汤治疗外感热邪入阳明胃腑或斑疹之毒郁而未发。反应了中西医汇通派联合运用中西药物的思路与实践,亦有较大借鉴意义。

从中西结合肾病学科发展现状来看,参加论坛专家认为,叶任高教授在中西医结合肾脏病专业委员会成立之初,就明确提出“源于中医,高于中医;源于西医,高于西医”的学科发展方向。经过几代人的努力,中西医结合在肾脏病的基础和临床研究上已取得丰硕成果。陈香美院士领衔的团队开展的“IgA肾病中西医结合证治规律与诊疗关键技术的创研及应用”的研究,陈以平教授的团队开展的“斡旋三焦法治疗慢性肾脏病的临床应用与机制研究”,为我们的学术研究树立了一个典范。李平教授带领团队利用系统生物学方法,对复方中药治疗糖尿病肾病机制和药物作用靶点进行了深入的研究,为中医“肝肾同治”提供了科学依据;谢院生教授在中医“肾主骨”的研究方面取得节段性成果,发现胚肾干细胞具有增强牙周膜干细胞的成骨作用,补肾强骨中药骨碎有效成分柚皮苷可以通过ERK通路促进牙周膜干细胞的成骨分化【1,2】;方敬爱教授对CKD非透析患者的中药结肠透析进行深入研究,认为该治疗方法源于中医,而又与国际防治CKD的“肠-肾轴”理论有相合之处,并从肠粘膜屏障损伤及肠道微生态平衡紊乱等的调节上揭示其作用机制; 刘玉宁教授从衰老相关基因的调控探讨中药金蝉花对高血压肾损害防治的研究,验证了抗衰老蛋白SIRT1 等表达下调与高血压肾损害密切相关,认为上调 SIRT1 是金蝉花防治高血压肾损害的关键机制。刘伟敬副教授以糖尿病肾病为对象,用现代医学研究方法对中医“肾藏精”的经典理论进项了一系列详尽的研究,揭示了“肾藏精”在维系脏腑经络稳态平衡方面的重要作用。以上诸多成果都与时俱进地把众多西医先进的研究成果引入到中医药研究上来,成果也非常富有时代意义,凸显出中西医结合在本学科基础与临床研究上的优势。

3.中西医结合仍面临挑战,诸多问题有待解决

刘玉宁教授指出基于中医六淫、七情、饮食劳倦等病因学和八纲辨证、脏腑辨证等基础上的中医对疾病的认识和命名,与肾脏病在西医学上的临床诊断、病因诊断、病理诊断、肾功能诊断、基因诊断及合并症诊断等所获得的诊断结论方枘圆凿,二者之间既难以对应,更难以统一,成为肾脏病中西医结合的最大难题。在中医治疗学上,重辨证而轻辨病,缺少对肾脏疾病诊疗的总体把握和调节。在临床辨证论治上,因慢性肾脏病之病程冗长,病位广泛,病机复杂,常出现虚实夹杂,寒热错杂,甚至虚实、寒热之真假难辨之状况,需要在肾脏病准确辨证和恰当用药方面下大功夫。而西医学也面临着疾病复杂而治法简单、疗效偏低的困境,同时一些药物还存在着较大的毒事作用。如在糖皮质激素治疗IgA的临床研究中,因存在不良反应而提前中断这一研究工作。此外,西医在面对无论是原发性肾病还是继发性肾病导致的肾小球硬化或间质纤维化的结局时,除了采用替代疗法之外,用药措施更是捉襟见肘。二者在获取理想的临床疗效结合上亦存在较大困难。此外,在肾脏病的疗效评价上中医缺少评价方法,而西医尚有争议。邓跃毅教授曾撰文指出【3】:慢性肾脏病到达透析或死亡的终点事件时间较长,多年来学界以尿蛋白量作为临床疗效指标。但近年随着长期随访研究的进展,对蛋白尿作为疗效指标也提出了质疑。有研究发现,IgA肾病有的轻度蛋白尿或单纯血尿的IgA肾病患者的肾脏病理比较严重,甚至可出现较重的肾小球硬化、肾小管萎缩或肾间质纤维化等提示预后不佳的病理改变。荟萃分析显示,尿蛋白正常的糖尿病患者也可出现肾小球滤过率下降,肾脏病理正常的糖尿病患者也会出现显性蛋白尿。蛋白尿是否作为某些肾脏病的疗效评价指标还有待商榷。如何建立早期、公认的预后判断指标是临床上的一大难点。

谢院生教授针对中医在肾脏病的科研上存在的问题指出:迄今为止中医药治疗肾脏病的临床研究还存在许多局限性,有许多问题亟待解决。比如:①由于缺乏公认的规范化中医分型标准和量化评价标准,结果重复性差;②由于缺乏相同证型的对照药物,设计严格的前瞻性随机对照临床研究很少;③缺乏长期的队列研究,加上主要观察指标客观性差、观察时间短,结果缺乏说服力;④中医与西医治疗肾脏病的研究遵循各自的理论和标准,缺乏中西医结合的合作性研究,对各自的研究结果缺乏共识;⑤中医药治疗效果虽好,但国际公认的现代医学语言及方法却难以对其进行准确的描述。

李平教授认为近年来中西医结合取得了一些成果,针对临床疑难肾病研究缺乏高水平的科技成果,缺乏对中医原创思维的研究成果。

上述诸多问题不可避免地影响到中西医在肾脏病学科的高水平结合,需要尽快寻找对策,提高肾脏病的中西医结合水平。

4.中西医结合要厘清思路,知难而进守正创新

从肾病诊疗的客观要求来看,肾脏病复杂多变,中西联合诊疗有极大必要性。但要明确中西医各自的优势所在,厘清思路,找准最佳结合点,从而知难而进,守正创新。谢院生教授认为西医对肾脏病的精准诊断做了众多深入研究,但也指出在精准治疗方面存有短板;而中医在优化治疗方面优势明显。通过把西医精准诊断和中医优化治疗结合起来,可以发挥中西医优势互补的作用。

占永立教授强调中西医结合既要明确中西医学共性的目标,更要明确各自的优势,找准最佳结合点。如对于IgA肾病,中西医学共同目标即治疗蛋白尿和持续性血尿,西,医还要治疗高血压;而中医在高血压治疗方面相对乏力,对蛋白尿和血尿的治疗是中医的优势。另外,在蛋白尿治疗方面,ACEI、ARB,加低蛋白饮食,是治疗西医治疗蛋白尿和肾功能不全的基石。而中医在不同的发展阶段对蛋白尿有着丰富的认识,如对肾封藏失职所致精微外泄的蛋白尿多以补肾为主;再发展到后来湿热外邪扰乱精室,导致肾失封藏的“湿热不除,蛋白难消”的理论认识;再到风邪湿邪扰乱精室,从祛风除湿着手治疗蛋白尿的认识等都是中医的理论突破和多样化的诊疗优势。此外,占教授从粘膜免疫异常的炎症性肠病和慢性咽炎两种疾病对中医治疗IgA肾病的用药启示方面,指出中医辨证与辨病结合的显著优势。

余仁欢教授从肾病临床用药方法如何将现代诊疗手段转换为中医思维,用中医思维判断西药用法是促进中医发展,达到中西医学有效结合的关键环节。如在中医和激素的配合用药方面,用偏热性的激素来治疗阳虚或气虚的病人,其效果比阴虚内热的患者要更有效;还有按中医的思维精确运用热性的激素配合苦寒的环磷酰胺,同样可以提高疗效;此外,偏热性的环孢素和他克莫司等导致的牙龈增生,可以中药辅助治疗;当然,如果配合不当也会产生的副作用,甚至导致疗效消减,中药和西药的配合使用也应该注意七情合和的问题,中西医结合研究在这方面的梳理很有必要。

谢院生教授针对中西医结合诊治肾脏病的临床研究方面强调必须做好以下几个“结合”:①宏观和微观相结合、临床诊断和病理诊断相结合;②辨证论治、病证结合;③循证医学与个体化医疗相结合;④治标与治本相结合、病因治疗与改善症状相结合;⑤中药和西药相结合。具体内容主要包括以下三个方面:①开展多中心、大样本慢性肾脏病患者的临床流行病学调查,记录患者中医四诊资料及西医临床症状及相关辅助检查指标,采用符合中医辨证理论的数理方法进行分析;在大样本流行病学调查基础上,对证候要素的相关因素进行数据挖掘分析并赋分,建立量化诊断标准;对证候要素的组合进行研究,确定常见肾脏病的证型;与已有的中医证型进行对比研究以及开展与现代医学的临床、生化、病理、基因指标的对应研究,建立不同肾脏病中医主要证型的量化诊断模型。制定标准化的征候量化评估方法,客观、科学地评价中医药的有效性和安全性,促进中医药临床研究水平的不断提高。②开展中西医结合的循证医学研究,通过采用前瞻性、随机对照临床试验(RCT)证明中医药或中西医结合治疗某种疾病(或某种病证)的确有效或与现代医学治疗同样有效但副作用少,这可能是中西医结合重要的发展方向。除了RCT研究以外,进一步探索解决中医个体化治疗与现代医学RCT研究方法之间的矛盾,开展顶层设计完美“真实世界”长期随访的队列研究,也是非常有意义的。③知其然知其所以然,对临床实践中证明治疗某种疾病确实有效的中药(单味药、复方或中成药),尽可能提取、纯化、验证其有效成份,并通过体内外的细胞、动物和人体干预试验,揭示其有效成分的分子结构、作用靶点、信号通路和生物学效应。

刘伟敬副教授立足现代医学研究前沿,认为医工交叉是中医药现代化的新希望。大数据与人工智能的医工协作为中医药现代化提供了无限可能,也为中西医结合诊治肾脏疾病及其他多种疾病取得重大进展提供突破口。

李平和刘玉宁教授最后提到中西医结合最大的难点是人才的匮乏,缺少有“中西汇通融合”的高水平复合人才,必须在人才培养上加大力度。中西医专家要互相学习、互相交流,共同提高中西医结合对肾脏病的科研和临床诊疗水平。在肾脏病的中西医结合诊治上我们需要增强民族自信,更好地加强经典著作的学习,使中西医结合真正做到:源于中医优于中医,源于西医高于西医。

参考文献

1.Wei K,Xie Y,Chen T,et al.ERK 1/2 signaling mediatednaringin-induced osteogenic differentiation of immortalized human periodontalligament stem cells[J].Biochemicaland Biophysical Research Communications,2017,489:319-325.

2.谢院生,魏凯,尹智炜.用现代医学诠释中医"肾主骨"的科学内涵[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(6):471-474.

3.邓跃毅.慢性肾脏病中西医结合诊疗难点及展望[J].中国中西医结合杂志,2019,39(7):776-777.

作者简介:

1.谢院生,主任医师,教授,博士生导师,中国人民解放军总医院全军肾脏病研究所副所长。

2.李平,主任医师,教授,博士生导师,国家卫健委中日友好医院临床医学研究所所长。

3.刘伟敬,副教授,副研究员,博士生导师,北京中医药大学肾病研究所主任,北京中医药大学东直门教育部重点实验室。

4.占永立,主任医师,教授,博士生导师,中国中医科学院广安门医院肾内科主任。

5.余仁欢,主任医师,教授,博士生导师,中国中医科学院西苑医院肾内科主任。

通讯作者简介:

1.刘玉宁,主任医师,博士生导师,北京中医药大学肾脏病研究所副所长;北京中医药大学东直门医院肾内科学术带头人。

2.方敬爱,主任医师,教授,研究生导师,《中国中西医结合肾病杂志》常务副主编兼社长,.山西医科大学第一医院肾内科主任。