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世界主要国家医保模式比较

核心提示: 美国商业医疗保险逐步实现了向“管理式医疗保险制度”的转型——“管理式医疗保险制度”是医疗服务的付费者(医疗保险机构)参与监督医疗服务部门,医疗保险机构与医疗服务部门共享利益、共担风险、共同控制不当医疗费用支出。

《医保改革的经济学分析》

《医保改革的经济学分析》

(经济学前沿译丛)

[美] 贝内迪克特·克莱门茨

[爱尔兰] 戴维·科迪

[印度] 桑吉夫·古普塔 编

王宇 等译

商务印书馆2017年11月出版

本书使用比较分析的方法,研究了目前发达国家和发展中国家的医保体系和存在的问题,对未来世界公共卫生支出走势进行了预测,并对未来各国的医保改革提供了政策选择。该书的主要内容包括以下几个方面:一是国别比较研究;二是世界公共卫生支出历史及未来趋势;三是私人部门在医保领域的作用;四是可供各国政府选择的医保改革方案及其影响等。

贝内迪克特·克莱门茨,国际货币基金组织非洲部团队主任,领导国际货币基金组织负责肯尼亚的团队。

戴维·科迪,国际货币基金组织财政事务部支出政策团队主管。于1992年获得伦敦经济学院经济学博士学位。

桑吉夫·古普塔,国际货币基金组织财政事务部副主任,先前在非洲部和欧洲部任职。

从理论上讲,一个国家的医疗卫生体系主要由两部分组成,即医疗服务体系和医疗筹资体系。各国医疗改革面对的共同问题都是“医疗服务由谁提供”和“医疗经费由谁承担”。前者对应一国的基本医疗卫生体制和医疗服务机构,后者涉及一国的医疗经费筹集和资金支付。

也就是说,尽管医疗市场庞大而复杂,影响一国医疗卫生体系的因素很多,但最重要的有两个方面:一是资金筹资与支付模式,即医疗卫生体系的需求方;二是医疗服务提供方式,即医疗服务体系的供给方。筹资与支付模式可分为国家出资、强制保险、强制储蓄、自愿保险和患者自付;服务提供方式可分为公共部门和私人部门,其中公共部门多为公立医疗机构,私人部门包括私人非营利性医疗机构和私人营利性医疗机构。

根据医疗资金筹集方式与医疗服务提供方式的不同,世界各国的医疗卫生模式和医疗保险制度大体上可以分为五种,即全民医疗服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式、储蓄型医疗保险模式,以及混合型医疗服务模式。从某种意义上讲,世界医改的过程就是这些模式在自我完善、自我修正的同时相互取长补短、相互融合、逐步趋同的过程。

一、全民医疗服务模式

英国是全民医疗服务模式的代表性国家。国家卫生服务体系(National Health Service, NHS)是英国医疗卫生体系的基石,主要由三级医疗服务机构组成,即基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构。基本护理机构以社区医院为主,包括全科医生、牙医和药房等,主要负责提供初次诊断、小病治疗和预防性保健等医疗服务。地区医院是地区性的医疗服务中心,主要提供综合医疗服务和专科医疗服务;中央医疗服务机构主要负责疑难病症诊治和紧急救助。在英国的三级医疗服务体系中,二三级医疗服务的供给者是公立医疗机构,由国家财政提供经费。国民可享受公立医院免费或低收费的医疗服务。

英国医疗保险体系的筹资来源:一是公共资金筹集,主要包括政府税收、社会保险缴费以及全民医疗服务信托基金等。二是商业保险性质的医保资金,即政府通过税收优惠等政策措施,鼓励有需求的个人购买商业保险,由商业保险公司直接向投保人就诊的医疗服务机构付费。三是个人自费支付渠道,主要指医疗费中需要个人承担的自费部分,以及超出医保服务范围的特殊医疗服务,由个人直接向医疗机构支付。需要强调的是,英国国家卫生医疗服务体系主要通过全科医生和公立医院提供医疗服务。全科医生所开的诊所是私人医疗机构,政府通过合同的方式采购其所提供的医疗服务,并根据其就诊人数和工作量发放经费。

二、社会医疗保险模式

社会医疗保险的代表性国家是德国和日本。

德国的社会医疗保险制度

德国是社会医疗保险制度的发源地,社会医疗保险制度已经覆盖了德国90%的人口,商业保险占比仅为9%。德国社会医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大系统构成,国民可以在两者之间进行选择。也可以在参加法定医疗保险的基础上,参加私人保险所提供的补充医疗保险。德国社会医疗保险机构以非政府、非营利性质的“疾病基金协会”为主体。德国有100多家“疾病基金协会”,参保者可自愿选择。德国的医院主要包括由政府出资建立并管理的公立医院、由教会和慈善机构建立并管理的私立非营利医院,以及由政府建立并委托给私人机构经营的私立营利医院。

德国医保资金的主要来源:一是社会医疗保险机构的保费收入,约占医保总收入的50%。二是政府财政补贴,政府规定退休教师、大学教授、公务员以及其他的永久性公共雇员不必参加社会医疗保险,由政府补贴50%以上的医保费用。三是商业医疗保险保费收入,居民自愿参保,作为社会医疗保险的补充。四是患者自费部分,主要指医疗费中需要个人承担的自费部分,以及超出医保范围的特殊医疗服务,由个人直接向治疗机构支付。

德国医保资金支付方式:首先将保费归集到全国健康基金,然后在各地区的“疾病基金协会”之间进行再分配;收到全国健康基金拨款后,地区“疾病基金协会”将与当地医生协会进行谈判,按照医疗总费用和参保人数确定支付总额预付;地区“疾病基金协会”将资金分配给医院和医生。

日本的医疗保险制度

日本社会医疗保险制度历史悠久,分为“职工医疗保险”和“国民健康保险”两部分。“职工医疗保险”主要包括产业工人、政府机关工作人员、公共事业人员等在职职工及家属。“国民健康保险”主要包括农民和自由职业者,以及各类职业的退休人员。

日本医疗保险费主要由国家、企业和个人共同负担。就个人和企业看,对工薪收入者,每月缴纳医疗保险费率约为工资收入的8.2%,其中企业和个人各负担一半。个人所交部分,由企业从工资中代扣,并由企业直接代交至保险机构。不同险种的保险费率略有差别,但企业与个人分别负担50%。在个人和企业缴纳的基础上,政府适当给予补贴。政府对不同险种的补贴有所区别,具体比例视市町村的财政情况而定。为了方便征收,绝大多数市町村采取纳税方式。在由自营业者和农民参加的国民健康保险中,个人和国家各自负担50%。对于老年人的保健医疗,所需经费分别由保健医疗机构、中央、都道府县、市町村按比例分担,个人不缴纳任何费用。

日本不同保险制度下的支付形式基本相同:一是现物支付,即医疗服务部门向患者(被保险者)提供诊断、治疗、住院、药品和护理等服务,患者按照相关规定仅向医疗保险公司支付部分费用就可以接受这些医疗服务,然后由医疗保险公司按照相关规定向医疗服务部门支付患者所发生的费用。二是偿还式支付,即患者先向医疗服务机构全额支付医疗费用,然后再从医疗保险公司报销。

三、储蓄型医疗保险模式

新加坡是储蓄型医疗保险模式的典型。新加坡的储蓄型医疗保险制度主要包括三大计划,即“全民保健储蓄计划”“健保双全计划”和“保健基金计划”,并且以“全民保健储蓄计划”为主体,以“健保双全计划”和“保健基金计划”为补充。“全民保健储蓄计划”要求,有薪金收入的国民必须按月缴纳国家设立的中央公积金,由雇主和雇员共同承担,以雇员工资总额为基数,并按照雇员年龄和月收入进行细分的缴费比例,分别向中央公积金账户缴费,再按照一定比例依次计入保健储蓄账户、特殊账户和普通账户三种不同类型的中央公积金账户。“健保双全计划”,主要用于弥补“全民保健储蓄计划”在保障重病或慢性病方面的不足。“健保双全计划”是非强制性的,居民自愿参保,主要通过财政补贴的方式,向无力支付医疗费用的重病人群和贫困人口提供医疗保障。

新加坡实行公立与私人相结合的医疗服务体系。公立医疗机构包括联合诊所和公立医院,私立机构主要包括私人诊所和私人医院。初级卫生保健主要由私人诊所(全科医生)和联合诊所提供;住院服务主要由公立医院和私人医院提供。私人诊所承担了80%的初级保健服务,联合诊所承担20%;住院服务中的80%由公立医院提供,20%由私立医院提供。

四、商业健康保险模式

实行商业健康保险制度的典型国家是美国。美国医疗卫生体系以私人为主,政府主要是以公立医疗形式为老年、病残、穷困和失业人口提供医疗保障和医疗援助。美国医疗服务主要由家庭医生和各种类型的医院提供。医院可分以为私立营利性、私立非营利性和政府公立三种。其中,私立非营利性医院占全国医院总数的一半以上。

美国医保体系由商业健康保险和社会医疗保险组成。商业健康保险是美国医保体系的主体,大约有1000多家商业医疗保险公司,覆盖了美国80%人口。商业健康保险公司分为两类:一是享受税收优惠待遇的非营利性公司,主要由医生和医院联合会发起成立,向投保者提供门诊和住院服务;二是营利性公司,向个人或团体提供住院医疗保险,承担费用较高的医疗项目。在商业健康保险体系中, 保险公司分别与医疗机构或私人诊所、医生、投保人签约,由保险公司来管理医疗机构、医生和投保人。医生负责治疗,医疗机构提供场所和设备,投保人在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。美国商业保险也有类似全科医生的“守门人”制度,保险公司为投保人制定初级诊治医生名单,由其负责投保人的日常治疗,只有在指定初诊医生介绍下才能转入专科诊疗,否则保险公司可能拒付保费。

美国的社会医疗保险分为四个部分:一是老人健康保险(Medicare),即政府为65岁以上的老人提供的医疗费减免制度;二是贫困者医疗援助(Medicaid),即政府为穷人或残疾人等无力支付医疗费用的人提供的免费医疗服务;三是儿童健康保险(SCHIP);四是军人与少数民族医疗保险,即政府向现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障。

美国医保体系资金来源:一是商业健康保险保费收入,主要由企业雇主通过购买团体险的方式承担了大部分费用。二是社会健康保险保费收入,老人健康保险的医保费用以工薪税形式收缴,统一纳入医疗保险信托基金。三是财政投入,老人健康保险中的补充医疗保险保费收入75%来自财政支出;医疗援助计划由联邦政府和各州政府共同出资;儿童健康保险由联邦政府负担70%、各州政府负担30%;军人医疗计划和少数民族免费医疗全部由联邦政府负担。四是个人自费部分,老人健康保险中的补充医疗保险保费收入25%来自个人缴纳保费,处方药物补贴由个人少量缴费。

除了这四种医疗卫生模式之外,世界还存在一些混合型模式,比如一些东欧国家选择了国家医疗保障与社会保险相结合的方式——医疗保障资金由国家税收,以及雇主和雇员共同承担;医疗服务由公立医疗机构和私立医疗机构共同提供。

五、各国医保体系逐步趋同

一是政府与市场相结合,走向多元化的医疗服务体系。在世界医保改革实践中,完全由政府主导的全民医保模式和完全由市场主导的医疗卫生模式正在淡出,各国逐步走向政府与市场相结合的、多元化的医疗服务体系。英国在国家卫生服务体系中引入竞争机制,建立了医疗服务的“内部市场”。日本和德国政府坚持为特殊疾病治疗提供资金,为老人、穷人、儿童的医疗服务提供补助。中国政府提出要在2020年建立起全民医疗保障体系,不仅意味着高水平的全民覆盖,更是医疗公平和政府责任的体现。美国商业医疗保险逐步实现了向“管理式医疗保险制度”的转型——“管理式医疗保险制度”是医疗服务的付费者(医疗保险机构)参与监督医疗服务部门,医疗保险机构与医疗服务部门共享利益、共担风险、共同控制不当医疗费用支出。

二是强制保险与自愿保险相结合,建立更加灵活有效的医疗筹资机制。英国以税收形式征缴医疗费用,德国和日本以立法形式强制缴纳社会医疗保险,新加坡推行强制性储蓄保险,美国对商业健康保险实行强制性参保规定,与此同时,近年来各国自愿性大病统筹保险和商业性健康保险快速发展,社会公众自愿参加各种各样的补充性医疗保险,以满足个性化、多样化和差异化的医疗服务需求。

三是基本医疗服务与非基本医疗服务相结合,坚持政府为主导的基本医疗服务制度。在基本医疗服务领域,强调公平优先理念,坚持社会正义原则,落实政府责任,维护基本医疗卫生事业的公益性。在非基本医疗卫生服务领域,充分发挥市场力量,积极发展商业健康保险和私立医疗机构。

【本文节选自《医保改革的经济学分析》一书译者序】

来源:商务印书馆